第三批專精特新“小巨人”企業申請書

一、企業基本情況

企業名稱

所在省份

通訊地址

郵編

法定代表人

電話

手機

聯系人

電話

手機

傳真

E-mail

注冊時間

注冊資本（萬元）

統一社會信用代碼

根據《中小企業劃型標準規定》（工信部聯企業〔2011〕300號），企業規模屬于

□中型      □小型     □微型

 所屬行業

2位數代碼及名稱：                       

具體細分領域

4位數代碼及名稱：                       

從業人數

其中研發人員數

企業類型

□國有       □合資      □民營     □其他

上市情況

□無上市計劃         

□有上市計劃

□已上市 （股票代碼：              ）

上市計劃（如有，請填寫）

1.上市進程：□ 未進行上市前股改

□ 已完成上市前股改

□ 已提交上市申請

2.擬上市地：

□上交所 主  板     □上交所 科創板

□深交所 主  板

□深交所 創業板     □新三板

二、經濟效益

 重要指標

2019年

2020年

營業收入

           萬元

   萬元

主營業務收入

           萬元

    萬元

主營業務收入增長率

            %

      %

凈利潤總額

           萬元

   萬元

凈利潤增長率

            %

    %

資產總額

           萬元

   萬元

資產負債率

           %

  %

上繳稅金

          萬元

     萬元

近2年內是否獲得新增

股權融資

□否          □是 如是，請填寫金額：            萬元

三、專業化程度

主導產品名稱（中文）

從事該產品領域的時間（單位：年）

主導產品類別

行業領軍企業（3個以內）

1.                          2.                                    

3.                      

是否屬于《工業強基工程實施指南（2016-2020年）》

“四基”領域

□否     □是  如是，請打勾

□核心基礎零部件（元器件）□關鍵基礎材料

□先進基礎工藝            □產業技術基礎  

如屬下列領域，請打勾

□5G □集成電路 □新能源 □工業軟件

是否在產業鏈關鍵領域實現“補短板”“填空白”

□否     □是  如是，請填寫

“補短板”的產品名稱：                                  

或填補國內（國際）空白的領域：                                                                      

或替代進口的國外企業（或產品）名稱：                                                 

說明（是否在細分領域實現關鍵技術首創等情況，30字以內）：                                                                   

主導產品是否為國內外知名大企業直接配套

□否     □是  如是，請填寫

1.                 2.                  3.                

重要指標

2019年

2020年

主導產品國內市場占有率

及本省排名

市場占有率:     %

本省排名:        

市場占有率:      %

本省排名:               

主導產品銷售收入占

本企業營業收入比重

              %

%

主導產品出口額

           萬美元

           萬美元

四、創新能力

研發機構建設情況

(企業自建或與高等院校、科研機構聯合建立)

技術研究院

□國家級   個  □省級    個

企業技術中心

□國家級   個  □省級    個

企業工程中心

□國家級   個  □省級    個

工業設計中心

□國家級          □省級 

院士專家工作站

□有       □無

博士后工作站

□有       □無

合作院校機構名稱（3個以內）    1.                       

2.                          3.                       

研究領域已獲得成果及應用情況（30字）：

相關指標

2019年

2020年

研發經費總額

            萬元

            萬元

研發經費占營業收入比重

             %

              %

研發人員占全部職工比重

              %

              %

擁有專利情況

有效專利總數     項。

其中發明專利        項；       實用新型專利     項；

外觀設計專利        項；       軟件著作權       項。

主持或參與制（修）的標準數量和名稱

主持制(修)      項

參與制(修)      項

主持制(修)      項

參與制(修)      項

名稱：                

名稱：                                  

 數字化賦能

業務系統是否向云端遷移

□是     □否

是否擁有制造業與互聯網融合試點示范項目

□是     □否

核心業務采用信息系統支撐情況（可多選）

□研發設計CAX  □生產制造CAM    □經營管理ERP/OA

□運維服務CRM  □供應鏈管理SRM  □其他       （請說明）

獲得相關部門認定的稱號（有效期內）

1.高新技術企業 □    

2.技術創新示范企業（國家級 □   省級 □ ）

3.工業企業知識產權運用試點企業（國家級 □   省級 □ ）

4.智能制造試點示范企業（國家級 □   省級 □ ）

5.綠色工廠 □     6.質量標桿 □ 

7.《產業基礎領域先進技術產品轉化應用目錄》入編企業  □

8.其他□                                （請說明）。

近2年是否承擔過國家重大科技項目

□否          □是   如是，請填寫名稱                

近2年是否獲得過國家級技術創新類項目

□否          □是   如是，請填寫名稱                  

五、經營管理

產品生產執行標準

□國際標準  □國家標準 

□行業標準  □地方標準

標準全稱

產品獲得發達國家或地區權威機構認證情況(多選)

UL□     CSA□     ETL□     GS□

其他 □                               （請說明）。

企業獲得的管理體系認證情況（可多選）

ISO9000質量管理體系認證□ ISO14000環境管理體系認證□

OHSAS18000職業安全健康管理體系認證□ 其他□    (請說明)

企業總體情況簡要介紹

（300字以內，

請勿另附頁）

一、企業經營管理概況。從事細分領域及從業時間，企業在細分領域的地位，企業經營戰略等。

二、企業主導產品情況。關鍵領域補短板，參與關鍵核心技術攻關等情況；屬于產業鏈供應鏈情況；知識產權積累和運用情況等。

三、企業獲得的省級以上的榮譽或稱號情況等。

四、是否屬于工業穩增長和轉型升級成效明顯市（州）內企業。

真實性聲明

以上所填內容和提交資料均準確、真實、合法、有效、無涉密信息，本企業愿為此承擔有關法律責任。

法定代表人（簽名）：            （企業公章）：

六、初核推薦

（省級中小企業主管部門填寫，加蓋公章）

初核指標

(請在符合項□ 后面

打“√”)

分類

指標

（3選1）

上年度營業收入1億元及以上 ，且近2年企業研發經費支出占營業收入比重不低于3%                             □ ；

b.上年度營業收入5000萬元（含）—1億元（不含），且近2年企業研發經費支出占營業收入比重不低于6%             □ ；                         

c.上年度營業收入不足5000萬元，同時滿足：近2年內新增股權融資額（實繳）8000萬元（含）以上，研發投入3000萬元（含）以上，研發人員占企業職工總數50%（含）以上，創新成果屬于本通知“二、重點領域”細分行業關鍵技術重大突破                □ ；

必備

指標

（6項）

 企業主營業務收入占營業收入70%以上        □ ；

 企業主導產品細分市場占有率位于全省前3位，且在國內細分行業    中享有較高知名度和影響力                  □ ；

 資產負債率不高于70 %                    □ ；

 擁有有效發明專利2項或實用新型、外觀設計專利、軟件著作權5項及以上                                  □ ；

 取得相關管理體系認證；或產品生產執行國際、國家、行業標準；
或產品通過發達國家和地區認證               □ ；

 三年內未發生過重大安全、質量、環境污染事故等違法記錄   □ 。

省級中小企業

主管部門推薦意見

(必填，須蓋章)

經初審核實：

該企業符合“分類指標”中a□ b□ c□ 類要求（三選一）。

該企業符合“6項必備指標”中的     項。

推薦意見：                 。

（請填“同意”或“不同意”）。

 推薦單位（公章）：       

      日 期：        年      月     日